第一階段是進行RCA 前的準備，在這個階段我們需要組成RCA 團隊，組織者爲RCA運作的主要負責人( 要有相關專業知識並能主導團隊運作)，成員要求具備批判性觀點，並有優秀的分析技巧。然後是要進行事件調查與資料收集，事件調查主要是爲了能給後續分析提供佐證，避免重要細節隨着時間而淡忘。資料收集：訪談人員、設備調查、書面記錄、發生地點和方法流程等內容。最後是事件還原並確認問題。在這裏首先要詳細地敘述事件的發生始末( 包括人、時、地、如何發生)，同時利用“敘事時間表”“時間表”“時間序列表”等工具來確認事件發生的先後順序。
第二階段是要找出近端原因。這裏的工作重點是確定發生什麼事以及發生該事件最直接相關的原因。列出可能造成事件的程序、執行過程是否與設計相一致，另一方面評估設計的操作程序是否有問題列出事件的近端原因( 人爲因子、技術因子、設備因子、可控制及不可控制的外在環境因子、其他因子)再收集資料以佐證近端原因，針對近端原因做即時的介入措施。這裏我們可以採用“魚骨圖”、“原因樹”和“推移圖”等工具來找出近端原因( 圖1)。
第三階段爲確認根本原因。從系統因素中篩選出根本原因，要確認：①當此原因不存在時，問題還會發生嗎②當原因被糾正或排除，此問題還會因相同因素而再發生③原因被糾正或排除後還會導致類似事件發生嗎答案爲【否】者爲根本原因，【是】爲近端原因④列出與事件相關的組織及系統分類( 人力資源系統、資訊管理系統、環境設備管理系統、組織領導及溝通系統)。
第四階段是找到根本原因後，就要進行下一個步驟：評估改變根本原因的最佳方法，從而從根本上解決問題。這是另一個獨立的過程，一般被稱之爲改正和預防。當我們在尋找根本原因的時候，必須要記住對每一個業已找出的原因也要進行評估，給出改正的辦法，因爲這樣做也將有助於整體改善和提高。最後就可以開始制定和執行改進計劃，進入PDCA 循環。
