我叫XXX，男，1934年12月11日出生，漢族，妻子XXX，女，1943年10月20日出生，漢族，現均住XX縣XX鎮XX村X組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓在牀，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮据。
爲此，爲我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧，特申請扶貧，讓我們能安度晚年!
望批准!
此致
敬禮!
申請人：XXX
X年X月X日
扶貧證需要填寫戶主姓名、性別、家庭人口、民族、出生時間。需參照戶口本逐項填寫，需要注意的是，家庭人口填寫的整戶識別的人口數，這個數字並不一定和戶口本完全一致，以具體共同生活、共享開支的人數爲準。聯繫電話。如果貧困戶無聯繫電話，可以填其近親屬或幫扶幹部的聯繫電話。戶主照片。要求是近期清晰照片。識別標準。填寫“國家標準”。家庭住址。按照XX縣XX鄉（鎮）XX村XX組填寫
