某某公安局(檢察院或者法院)詢問筆錄
詢問時間:——年——月——日——時——分至——年——月——日——時——分
詢問地點:某某辦案中心或者派出所或者被詢問人家中
被詢問人:——        出生日期:   ——       民族:      ——          職業:       ——
聯繫方式:——         住址:
問:我們是……(亮明身份) ,告知權利義務,以上告知你聽清楚了嗎
——
其餘問你想問的與案件有關的問題即可。
被詢問人:(簽名捺印)          
時間:年月日
在場人:(法定代理人或者合適成年人簽名捺印)
時間:年月日