調解申請書篇
申請人:王XX,男,漢族
年___月日出生,住XX省XX縣XX鎮XX村XX號,系死者王X之子。
被申請人: XX市XX建築總公司。法定代表人: XX,職務:經理。
申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認王X與被申請人勞動關係一案,就相關賠償自願達成如下協議:
一、申請人親屬王X與被申請人存在勞動關係
二、申請人與被申請人認爲王X於.
日在廣東省XX市XX路XX鎮XX高速入口輔道
發生交通事故死亡是工傷
三、被申請人向申請人一 次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作爲本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關係存續期間的任何其他責任。.
申請人保證王X其他親屬同意該協議書,否則由王XX承擔責任。
本協議書一式叄份,申請人與被申請人各執一份,XX勞動爭議仲裁委員會存檔- -份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人:
被申請人:
_年____ 月____日_.
_. 年___月____日