调解申请书篇
申请人:王XX，男，汉族
年___月日出生，住XX省XX县XX镇XX村XX号，系死者王X之子。
被申请人: XX市XX建筑总公司。法定代表人: XX，职务:经理。
申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议:
一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系
二、申请人与被申请人认为王X于.
日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道
发生交通事故死亡是工伤
三、被申请人向申请人一 次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整)，作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。.
申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王XX承担责任。
本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX劳动争议仲裁委员会存档- -份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人:
被申请人:
_年____ 月____日_.
_. 年___月____日
